Rasmus Karlsson trodde att maskinen var avstängd när han tog sig in i den med överkroppen för att åtgärda felet som hade uppstått. Men hissen till pallmataren står utanför säkerhetsgrindarna, så strömmen hade inte brutits.
Detta är något som Rasmus Karlsson ska ha fått information om när han började jobba på anläggningen i Strängnäs, enligt Lantmännen cerealias utredning från början av januari. Han "har ändå valt att krypa in i maskinen vilket inte är tillåtet", skriver produktionsdirektören Erling Koch.
Det är ingen som har sagt åt honom att hoppa in i maskinen för att fixa den. Han tog en större risk än han borde ha gjort.
Johan Nyström, fackförbundet Livs
I utredningen beskrivs hur Rasmus Karlsson har öppnat säkerhetsdörren, lagt sig på rullbanan, klämt sig in och dragit sig fram i maskinen för att komma åt den pall som fastnat.
– Det han gjorde är att betrakta som ett stort ingrepp. Det ska vara nästan omöjligt att ta sig in i maskinen på det sättet, det var tydligt när jag fick ta del av dokumentationen över den här maskinen. Den är byggd på ett sätt som uppfyller kraven och jag kan inte se att den i sig utgör någon risk, säger Atefeh Dehghani, inspektör på Arbetsmiljöverket.
I företagets arbetsmiljörutin för maskiner och elektrisk utrustning, som också har skickats in till Arbetsmiljöverket, står det att ingrepp i maskiner inte får göras utan att säkerhetsbrytaren är frånslagen och låst. Det framgår att handen inte får föras in i maskinerna vid stopp – och att det är förbjudet att använda klubbor eller andra verktyg för att rensa stopp.
Samtidigt skriver företaget att den normala åtgärden vid stopp i pallmataren är "att utifrån peta pallen rätt med en käpp". Enligt utredningen händer det ibland att maskinen hänger sig på det sättet.
I början av februari lämnade Lantmännen nya uppgifter till Arbetsmiljöverket. Produktionsdirektören uppgav då att det är ovanligt att pallar fastnar, men om det händer ska de dras loss från baksidan av maskinen.
De olika uppgifterna var något som Atefeh Dehghani reagerade på när hon utredde händelsen.
– Jag bad dem inte skriva en ny utredning utan när jag var på plats så fick de i stället visa hur man gör om det fastnar pallar i maskinen. Man backar bandet lite via en styrplatta, då lossnar det. Men ja, jag reagerade också på det. Men en miss i utredningen räcker inte för en åtalsanmälan, säger hon.
I slutet av februari avslutade Arbetsmiljöverket ärendet. Bedömningen efter utredningen och vidtagna åtgärder på företaget – bland annat information och genomgång av rutiner – var att några ytterligare tillsynsinsatser inte var nödvändiga.
[fakta nr="1"]
Johan Nyström var vid olyckstillfället fackförbundet Livs huvudskyddsombud på arbetsplatsen, och är i dag den lokala klubbens ordförande. Facket driver inget ärende å Rasmus Karlssons vägnar, berättar han.
Känner du igen bilden av en stressig arbetsmiljö, som förklaring till olyckan?
– Nej, egentligen inte. Det är ingen som har sagt åt honom att hoppa in i maskinen för att fixa den. Han tog en större risk än han borde ha gjort.
I samband med arbetsplatsolyckan i december upprättades en polisanmälan. Det är regel, enligt Cecilia Chressman vid polisen. Efter att ha förhört inblandade las utredningen ner, utan att någon är misstänkt för brott.
Erling Koch har avböjt att kommentera artikeln. Lantmännens kommunikationschef Anna Hammarskiöld hälsar att Rasmus Karlsson tackade nej till ett erbjudande om en annan tjänst inom företaget. "När det gäller frågan om stress är det svårt att kommentera. Hur olika individer upplever stress varierar ju som bekant från person till person", skriver hon.