Barnet som föddes i den 28:e graviditetsveckan i maj 2020 överlevde men drabbades av tvÄ hjÀrtstopp, efter att ha fÄtt lÀkemedlet intravenöst med en tio gÄnger starkare dos Àn vad som hade ordinerats.
Sjuksköterskan var nyanstÀlld pÄ sjukhuset och hade fÄtt en introduktionsutbildning pÄ avdelningen och en utbildning i lÀkemedelsberedning. Trots att det fanns en instruktion för hur lÀkemedlet skulle spÀdas vid tillfÀllet anvÀnde sig sjuksköterskan inte av den.
Ivo kritiserar sjuksköterskan för att inte tillrÀckligt omsorgsfullt och noggrant ha kontrollerat lÀkemedlets styrka. Sjuksköterskan har dÀrmed inte uppfyllt kraven om att ge patienten en sakkunnig och omsorgsfull hÀlso- och sjukvÄrd, enligt Ivo.
Ivo skriver att vÄrdgivaren ska beakta beslutet i sitt systematiska patientsÀkerhetsarbete.